(HOME) Owl KICKOFF ユニ色
FP / /
GK / / | 前半得点 | | | 後半得点 | | | 合計 | |
| 番号 | 名前 | 出場 | 前半シュート | 後半シュート | | 4 | 竹中優 | | | | | 7 | 青木椋 | | | | | 8 | 福山諒 | | | | | 10 | 宮田大和 | | | | | 14 | 渡辺正子 | | | | | 17 | 小堀洵平 | | | | | 18 | 市瀬拓巳 | | | | | 19 | 駒崎功太 | | | | | 26 | 汐見純 | | | | | 77 | 菊地智樹 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 合計 | | |
ファール数（背番号を記入） | (AWAY) TTSふじみ野フットサルクラブ | | 前半得点 | KICKOFF ユニ色
FP / /
GK / / | | | 後半得点 | | | 合計 |
| 番号 | 名前 | 出場 | 前半シュート | 後半シュート | | 3 | 江頭国光 | | | | | 5 | 曽我怜 | | | | | 7 | 石井優二郎 | | | | | 8 | 永田真人 | | | | | 9 | 中島瑛紀 | | | | | 10 | 辰野俊彰 | | | | | 11 | 島崎真吾 | | | | | 12 | 金澤雅賢 | | | | | 14 | 北村友樹 | | | | | 18 | 相馬一充 | | | | | 22 | 今野尚樹 | | | | | 24 | 今成健也 | | | | | 42 | 清水正明 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 合計 | | |
ファール数（背番号を記入） | 得点（時間はタイマーの表示を記入） | 時間 | チーム | 背番号 | 選手名 | 得点経過 | | | | | | - | | | | | | - | | | | | | - | | | | | | - | | | | | | - | | | | | | - | | | | | | - | | | | | | - | | | | | | - | | | | | | - | | | | | | - | | | | | | - | | | | | | - | | | | | | - | | | | | | - |
警告退場（時間はタイマーの表示を記入） オフィシャル担当 |